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张智海

主任医师 副教授
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话题:[转]黏多糖贮积症合并 脊柱侧弯

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张智海大夫

中国医科大学航空总医院

脊柱外科

发表于:2018-12-30

1楼

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转载自:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhangzhihai_7321613043.htm


黏多糖贮积症

一、概述

黏多糖贮积症(Mucopolysaccharidosis, MPS)是一组先天性遗传病,由于溶酶体内多糖降解酶缺乏,使酸性黏多糖不能完全降解而积聚在机体不同组织,造成骨骼畸形、智能障碍、肝脾肿大、心血管病变等一系列临床症状和体征。脊柱后凸或侧后凸为其常见骨科表现。本病尚无彻底根治的方法,造血干细胞移植和酶替代疗法有助于延长患者生存期,提高生活质量。中国医科大学航空总医院骨科张智海

二、病因

黏多糖贮积症是由于溶酶体中某些酶的缺乏,使不同的酸性粘多糖不能完全降解,在各种组织内沉积而引起的不完全相同的一组疾病。粘多糖又名氨基葡聚糖(glucosaminoglycan),是构成细胞间结缔组织的主要成分。它是由糖醛酸和N-乙酰己糖胺或其硫酸酯组成的双糖单位的重复序列大分子,是多阴离子多聚体的糖胺多糖,其中的主要成分有硫酸皮肤素(dermatin sulfateDS)、硫酸类肝素(heparan sulfateHS)、硫酸角质素(keratan sulfateKS)、硫酸软骨素(chondroitin sulfateCS)和透明质酸(hyaluronic acidHA)等。这些粘多糖的降解必须在溶酶体中进行,已知有10种酶参与其降解过程,其中任何一种酶的缺陷都会造成氨基葡聚糖链的分解障碍而积聚体内,引起细胞结构异常和功能异常。

三、主要分型与临床表现

根据临床表现和酶缺陷,黏多糖贮积症可以分为Ⅰ~Ⅶ等6型。除Ⅱ型为性连锁隐性遗传外,其余均属常染色体隐性遗传病。黏多糖贮积症Ⅰ型最常见,临床表现也最典型。Ⅰ型又按症状轻重分为ⅠH型、ⅠS型,原Ⅴ型已改称ⅠH/S型。ⅠH型预后最差,患儿常在10岁以前死亡,ⅠS型病情最轻,ⅠH/S型介于二者之间。患者一般出生时正常,常在1周岁左右发病,其共同特征是出现生长落后、身材矮小、特殊面容及骨骼系统异常等(图2-2-1

面容特征主要包括表情淡漠、头大、面部丑陋、眼裂小、眼距宽、鼻梁低平、鼻孔大、唇厚、前额和双颧突出、毛发多而发际低。

骨关节受累在躯干主要表现为脊柱后凸或侧凸、胸廓畸形,在肢体主要为关节畸形,包括膝外翻、爪形手等。

此外还有肝、脾肿大,角膜混浊,耳聋,心脏增大等症状。各型主要累及的器官及病情轻重不一,有各自的特征(2-2-1)

四、骨科相关临床表现

黏多糖贮积症的各亚型骨科相关临床表现见表2-2-2

五、辅助检查

1、尿液检查

(1)黏多糖测定

尿黏多糖定性试验:尿斑处呈紫蓝色环状或点状者为阳性,正常人尿斑无颜色改变。

24h尿黏多糖测定:正常人每天尿中排出的黏多糖为325mg。黏多糖增多症患者尿中的黏多糖常超过100mg/24h。由于各类型黏多糖增多症所缺乏的酶不同,其尿中排出的黏多糖成分及数量均有所差异。黏多糖贮积症Ⅰ、Ⅱ及Ⅶ型尿中的黏多糖为硫酸软骨素和硫酸类肝素,其中以Hurler综合征最为显著,黏多糖贮积症Ⅲ型患者尿中只有硫酸类肝素;黏多糖贮积症Ⅳ型为硫酸角质素,随年龄增大有逐渐减少的趋势;如前所述原Ⅴ型已改称ⅠH/S型;黏多糖贮积症Ⅵ型主要为硫酸软骨素。

(2)酶活性测定:可测定尿中各种酶的活性,各型黏多糖增多症均有相应的酶活性降低。

2、血液检查

(1)Reilly小体:各型黏多糖增多症均可在末梢血或骨髓的淋巴细胞和中性粒细胞内见有大小不等、形态各异的深紫色黏多糖颗粒,即Reilly小体。黏多糖增多症Ⅵ型除白细胞以外,尚可在血小板内见到Reilly小体。

(2)酶活性测定:测定末梢血白细胞中的酶活性,是诊断和鉴别各型黏多糖增多症的主要依据。

3、影像学检查

(1)X线检查

头颅:出生后6个月以内基本正常,其后逐渐出现颅缝早闭,前囟门闭合延迟。头颅前后径增大呈舟状。脑脊膜增厚可引起阻塞性脑积水,可使头颅进一步增大,蝶鞍前后径增大;有蛛网膜下囊肿者,可出现蝶鞍增大。颅骨板致密、板障增厚,颅底及眶顶也有硬化。蝶窦、乳突与鼻旁窦发育及气化不良,下颌骨粗短,钩状突发育不良,呈扁平或凹陷踝状窝变浅、不规则。牙齿小排列稀疏不齐,磨牙常位于下颌支内。

脊柱脊髓:椎体上下缘呈双凸或椭圆形,齿状突短小,可有寰枢关节半脱位,伴颈枕交界处脊髓压迫,胸椎下段和腰椎上段(常为T12-L2)椎体短小呈卵圆形,其前下缘变尖,呈鸟嘴样突起,常出现后凸畸形或侧后凸畸形。

胸廓:肋骨脊柱端细小,中段至胸骨端逐渐增宽,呈船桨样改变。锁骨内侧段明显增粗,外侧段较细并上翘。肩胛骨位置升高,略呈等边三角形,下角变尖,肩胛盂浅而小,甚至消失。肱骨头扁小,颈-干角变小,甚至可呈直角,可有内翻畸形。

骨盆:髂骨翼外展,髂骨基底部内下方变窄,坐骨闭孔呈椭圆形,耻骨联合增宽。髋臼外上缘呈斜坡状,髋臼变浅,髋臼角增大。股骨头扁小致密,股骨头骺核扁小或不规则,且出现时间较晚,股骨颈细长,颈-干角增大呈外翻。

长骨:上肢改变较下肢明显。由于骨干的塑形障碍,致使骨干粗而短,两端逐渐变细,骨皮质变薄,骨髓腔增大。干骺端可见横条形发育障碍线,骨骺小、不规则,或出现迟延。

短骨及腕部:掌()、指()近端增粗,远端变尖,呈弹头样。末节指骨(尤其是拇指)远端变尖细,呈爪样屈曲畸形。腕骨不规则,骨化延迟,骨化中心小,且数目少于同龄儿童尺桡骨远侧端发育障碍,腕端关节面呈形改变。

(2)CT与磁共振(MRI)可准确地了解包括大脑、脊柱骨(软骨)、关节、呼吸道及心血管系统等结构改变的程度和范围。二者均可清楚地显示颅骨发育不良、大脑白质改变、脑积水蛛网膜下腔狭窄、蛛网膜囊肿、颅颈关节的硬脑膜增厚、脊髓压缩等。但在脑白质检查方面,磁共振较CT更为敏感和可靠通常,病程越长则CT与磁共振检查的改变越明显。

(3)B型超声用于宫内检查时,可发现胎儿有无骨关节畸形、肝脾肿大和脑积水等异常。

4、组织活检 活体组织检查显示肝细胞、皮肤或结缔组织中的成纤维细胞所含的黏多糖代谢酶活性均显著降低(见图2-2-4)。

5、产前检查 通常不作为正常妊娠的常规检查。对于生有甘露糖苷增多症患儿的女性,再次怀孕时可行羊水黏多糖浓度及羊水细胞的酶活性测定如果羊水黏多糖浓度明显增高羊水细胞酶活性显著降低,则产前诊断可以确定。

六、诊断

(一)体格发育障碍:。。。。。。。

七、内科治疗

目前尚无彻底根治黏多糖增多症的方法,但内科治疗可延长患者生存期,提高其生活质量与功能。。。。。。。

八、脊柱外科治疗

部分经HSCT治疗后的黏多糖增多症Ⅰ型患者齿突可正常发育,但C2后方黏多糖持续贮积,此时需要行手术治疗。



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主编:沈建雄  副主编张智海

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